医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：68岁
• 初诊日期：2018年10月17日

主诉

口疮反复发作半年余。

现病史

患者半年余来每遇劳累反复出现口腔溃疡，缠绵难愈。西医曾予抗生素及维生素B2片口服，中医曾予清胃散加减，口腔溃疡均无明显好转。

体征

• 口腔内：可见两处米粒大小溃疡，溃疡面呈淡红色，灼痛明显，进食尤甚。
• 形体：消瘦。
• 胃纳：一般。
• 大便：干结。
• 夜寐：欠安。
• 目糊。
• 舌象：红，苔光剥。
• 脉象：细。

西医诊断

口腔溃疡。

中医诊断

口疮。

辨证

肾阴不足，虚火上炎。

治疗方案