李某医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 32岁
• 就诊日期: 2004年7月13日
• 主诉: 夜间寒热往来3天,加重1天

病史与症状

• 发病时间: 3天前
• 主要症状: 夜间先恶寒,后发热,体温37.5℃左右,清晨汗出热退,白天如常
• 治疗经过: 服用小柴胡合银翘散1剂后,恶寒加重,发热加重,体温38.7℃,次日仍低热,37.5℃,感乏力、神疲
• 体征: 脉象右手沉而无力,左手脉略弦,舌象无异常,二便正常

体质与生活习惯

• 体质: 壮年男性,体质颇丰
• 生活习惯: 近来工作劳累,平素汗多

诊断与辨证

• 初步诊断: 少阳病
• 辨证分析: 小柴胡汤合银翘散服后,病情加重,由此可判断,此为阴证,非阳证也,应为阳虚阴证
• 诊断要点:
  1. 夜间寒热往来,白天如常
  2. 右手脉沉而无力,舌象如常,二便正常
  3. 虽体质颇丰,但平素汗多
  4. 服小柴胡汤后病情加重

治疗方案