中医医案
基本信息
- 患者：女，52岁
- 就诊日期：2015年11月16日
- 主诉：双侧肢体震颤、行动困难4年余
现病史
- 4年前：无明显诱因出现渐进性双侧肢体震颤，四肢活动困难，动作迟缓，伴语言含混不清、饮水咳呛。
- 就诊情况：先后就诊于香港某诊所、天津市某医院，查颅脑MRI示脑萎缩，诊断为“帕金森叠加综合征”，予口服多巴丝肼片、敏使朗片、甲钴胺片等治疗，症状未见明显好转。
- 入院情况：为进一步治疗收入我病区。
临床表现
- 神清，情绪不稳
- 双侧肢体震颤，动作迟缓
- 语言含混不清，饮水偶呛
- 纳差，寐安
- 便秘，尿频
- 自控力差
- 舌红、少苔
- 脉弦
查体
- 卧床状态，双侧肢体震颤、肌张力增高
- 双侧下肢肌力3级，可抬离床面30°
- 双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验（+）
- 双侧肱二头肌腱反射（++++）
- 右侧巴宾斯基征（+）
西医诊断
- 帕金森叠加综合征（多系统萎缩）
- 抑郁状态
中医诊断
- 颤证（阴虚风动证）