医案整理

患者信息

• 姓名：沈某
• 性别：男
• 年龄：44岁
• 初诊日期：2014年4月15日

主诉

上腹部疼痛不适2d。

现病史

患者于2d前食油腻食物后出现上腹部疼痛不适，以上腹及剑突下为甚，疼痛呈持续性钝痛，疼痛连胁、后背，伴有嗳气、腹胀，疼痛进食后加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为食物及胆汁，急来本院就诊。

辅助检查

• B超检查：胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常，胆囊炎症，脂肪肝。
• 实验室检查：
  • 胰腺：血清淀粉酶：369U/L
  • 血糖：14.9mmol/L
  • 血常规：未见明显异常

诊断

• 西医诊断：
  1. 急性胰腺炎
  2. 胆囊炎
  3. 2型糖尿病
• 中医辨证：腹痛（湿热积滞）

治疗方案