陈某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 初诊日期：2013年3月31日
主诉
发作性胸闷、胸痛10年，再发半月。
现病史
10年前无明显诱因开始出现发作性胸闷、胸痛，活动后加重，每次发作数分钟，严重时伴出汗，向后背放射，休息后可缓解，间断口服中成药“复方丹参片及复方丹参滴丸”等。3月因症状反复发作，于外院行冠脉造影提示：LAD中段75%狭窄，LCX近段90%狭窄，RCA中段50%狭窄，于LAD、LCX各植入一枚支架，术后按时服用“阿司匹林、氯吡格雷、他汀”等药。近半月患者再次出现胸闷、胸痛不适，性质同前，为求进一步中西医结合治疗来诊。
刻下症见
- 发作性胸闷、胸痛，向左肩背部放射
- 头昏
- 倦怠乏力
- 口干喜饮
- 活动后汗多
- 盗汗
- 烦热
- 眠差多梦
- 大便干
既往史
糖尿病病史10年，现皮下注射诺和30R降糖治疗，血糖控制平稳。
查体
- 血压：130/70mmHg
- 精神：差
- 面色：暗红
- 双肺：未闻及干湿罗音
- 心率：78次/分
- 心音：低钝
- 各瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音
- 双下肢：不肿
辅助检查
- 舌象：暗红，有瘀斑
- 苔象：薄黄
- 脉象：细涩
- 十二导心电图：冠状动脉供血不足
- 空腹血糖：6.4mmol/L
- 餐后2h血糖：8.6mmol/L
- 冠脉造影报告：冠脉三支病变，LAD中段75%狭窄，LCX近段90%狭窄，RCA中段50%狭窄
中医诊断
- 诊断：胸痹
- 证属：气阴亏虚，淤血阻络
西医诊断
- 诊断：冠心病
- 不稳定型心绞痛
- PCI术后
- 2型糖尿病