医案整理

患者信息

• 姓名：曹某某
• 性别：男
• 年龄：52岁
• 住院号：00755416
• 初诊日期：2017年9月11日

主诉

患者因车祸致左胸及左腹疼痛23天，发热26小时入院。

病史

• 受伤情况：23天前摔倒，左胸腹着地，致左胸左腹呈持续性刺痛。
• 初步诊断：腹腔内出血（肠系膜血肿）、左侧肋骨骨折。
• 入院诊断：肠系膜血肿伴感染，左侧肋骨骨折，高血压，室性早搏。

初诊

• 症状：左侧腹痛1月，每日大便2～3次，纳少，伴有发热。
• 舌苔：薄腻
• 脉象：细弦

治疗方案