医案整理
基本信息
- 患者姓名: 孙某
- 性别: 女
- 年龄: 2岁
- 初诊日期: 初诊
- 主诉: 大便干燥1月
现症
- 大便情况: 大便干，球状，3-4日一行
- 睡眠情况: 夜寐欠安，盗汗
- 其他症状: 口气重，食欲欠佳
- 体征: 面黄，精神稍弱，形体偏瘦，腹部胀，无压痛反跳痛及肌紧张
体格检查
- 腹部检查: 无压痛反跳痛及肌紧张
舌象与脉象
- 舌象: 舌红苔剥
- 脉象: 脉滑
诊断与分析
- 诊断: 便秘
- 病因分析: 导师认为，便秘多为实证，为积滞不化，蕴久化热，热结肠胃，传导失职，腑气不通所致。六腑以通为顺，故治以消导为先。