医案整理
基本信息
- 患者姓名：谢某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 初诊日期：1992年8月16日
主诉
右侧肢体偏瘫20月余。
病史
- 既往史：高血压史10余年。
- 发病经过：1990年12月24日，在会议中突然昏仆，肢体瘫痪。
- 诊断：脑溢血，血量60mL。
- 治疗经过：经手术取出血肿，住院3个月，经中药及针灸等治疗后肢体功能有所好转。
刻诊
- 症状：
- 下肢倚拐杖可行走
- 右上肢推力为0、小可抬至胸前
- 神志清，口齿不清
- 口中有痰
- 两侧鼻唇沟轻度不对称
- 伸舌左偏，鼓气实验(±)
- 大小便正常
- 舌象：舌苔薄黄
- 脉象：脉弦
辨证分析
- 西医诊断：脑溢血后遗症
- 中医诊断：中风
- 辨证：肝阳素盛，复以恼怒而风阳激盈，风中于脏，经治疗后症情稳定，残存半身不遂，口齿不清，此风中络脉，久病筋脉失养，功能废用。