白某 重症肌无力医案
基本信息
- 患者姓名：白某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 初诊时间：2008年8月28日
主诉及病史
- 主诉：双眼睑下垂，伴构音、咀嚼困难1个月余。
- 病史：1个月前无明显原因出现上症，曾在中国医科大学附属盛京医院就诊，确诊为重症肌无力，予溴比斯的明1片，3次/d口服，有时需加服1片才能维持基本生活。因服用溴比斯的明腹泻明显，遂寻求中医治疗。
初诊情况
- 症见：
- 双眼睑下垂
- 构音、咀嚼困难
- 痰多
- 饮食可
- 夜寐可
- 排便3~4次/d，质稀
- 舌象：舌质红，苔黄
- 脉象：脉沉弦细
- 评分：
- 上睑下垂：左眼3分，右眼3分
- 上睑疲劳：左眼3分，右眼3分
- 眼球运动正常
- 上肢疲劳试验：左0分，右0分
- 下肢疲劳：左侧1分，右侧1分
- 面部表情肌无力：1分
- 咀嚼吞咽困难：2分
- 呼吸肌无力：0分
- 眼裂：平视左侧4cm，右侧5cm；上视左侧5cm，右侧7cm
- 既往史：高血压病史20年，糖尿病史8年，平时口服降压、降糖药。
辨证论治
- 证型：脾肾两虚，兼夹湿热