医案整理

基本信息

• 患者姓名：某某
• 性别：男
• 年龄：46岁
• 就诊日期：1991年11月8日

主诉与症状

• 主诉：右上腹阵发性剧痛
• 伴随症状：寒热往来，恶心呕吐，大便秘结
• 舌象：舌质红，苔黄
• 脉象：脉弦有力
• 体征：右上腹压痛，肌紧张，莫菲征(+)；B超检查：胆囊肿大，壁厚，毛糙，囊内见多个大小不等颗粒状的强回声，后伴声影，随体位改变而移动，较大者约0.6cm~0.5cm

西医诊断

• 诊断：胆囊多发性结石

中医辨证

• 辨证：湿热型胁痛

治疗方案