中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2018年5月23日
主诉
眩晕9个月余（曾在外院就诊，予营养神经、改善循环、中药等药物口服治疗后无效）。
刻诊症状
- 视物目眩
- 自觉行走不稳
- 口干
- 耳鸣
- 无发热恶寒
- 无咳嗽、咯痰
- 无胸闷胸痛
- 无腹痛腹泻
- 胃纳一般
- 眠差
- 大便2～3天1次
- 夜尿频
- 舌质红嫩、苔少
- 脉细、尺脉沉
体征
- 血压：114/82mmHg
- 颈椎生理弧度变直，颈椎稍僵硬，双侧颈肌紧张
- 眼震(+)，双侧指鼻试验、跟膝胫试验(-)，闭目难立征(+)，四肢肌力、肌张力正常
- 四肢深浅感觉正常对称
- 生理反射存在，病理征未引出
既往史
- 鼻咽癌放化疗病史8年
- 冠心病支架植入术后5年
- 颈4/5椎间盘摘除内固定术后10年
辅助检查
- 头颅MRI未见异常
- 经颅多普勒超声(TCD)检查提示椎-基底动脉供血不足
- 彩超提示颈动脉、椎动脉粥样硬化，左侧颈内动脉起始处斑块形成
诊断
椎-基底动脉供血不足