医案整理
患者信息
- 姓名：韩某某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 主诉：贲门癌术后2个月，伴心烦、口干渴乏力，多尿10天入院
既往史
- 慢性胃病：20年
- 无烟酒嗜好
- 家族中无糖尿病病史
体格检查
- 血压：14.7/10.7kPa (110/80mmHg)
- 舌象：红少苔
- 脉象：沉细
- 体征：老年慢性病容，从左肩胛下角至左上腹部可见一斜行切口，伤口下末端可见一1cm×0.3cm之溃烂，表面有少许脓性分泌物，深约0.3cm
辅助检查
- 肝肾功能：正常
- 空腹血糖：8.8mmol/L
- 血CEA：43.1ng/ml
- 铁蛋白：500μg/L
- B超报告：慢性胆囊炎，胆石症
- 西医诊断：
- 贲门癌术后（贲门溃疡型腺癌Ⅲ级，侵及胃壁全层及纤维）
- 非胰岛素依赖型糖尿病
- 慢性胆囊炎，胆石症
- 中医诊断：消渴（肾胃阴虚型）