医案整理

基本信息

• 患者姓名：于某
• 性别：女
• 年龄：72岁
• 就诊日期：2001年2月1日
• 主要疾病：糖尿病20余年，冠心病10余年，心衰半年

初诊情况

主诉

胸闷心悸，气短乏力，活动尤甚，白痰多，咳嗽，口干不欲饮水，不寐，纳呆，口黏腻。

体征

• 舌象：舌红少苔，舌前无苔少津
• 脉象：脉滑
• 空腹血糖：15.5mmol/L

方案

• 药物：半夏15g, 陈皮20g, 茯苓50g, 桂枝、白术各15g, 炙甘草10g, 生地黄、麦冬、瓜蒌各15g, 黄芪50g, 党参15g, 枣仁30g, 柏子仁20g
• 引药：姜枣引
• 服药次数：7剂

服药后反应

• 白痰明显减少
• 胸闷心悸、气短、口干症状减轻
• 体力增强，纳食增多，夜寐改善

调整治疗方案

• 调整药物：前方去白术、半夏，加知母15g
• 服药次数：14剂

二诊情况

• 白痰、胸闷、咳嗽、口黏腻等症状消失

解析

初诊病机

• 病机转变：阴虚久病，伤及于脾，脾失健运，痰湿内生；痰浊停于胃中，胃失和降，胃气上逆，则泛酸恶心，时而呕吐；痰浊阻肺，肺失肃降，肺气上逆则咳嗽咳痰；痰浊中阻，清阳不升，则头晕；痰热扰心，故寐差；口干喜饮，但引水不多为痰热之象，舌红少津为阴虚，苔黄为痰热。弦脉为痰湿之象。
• 证属：痰湿内盛为其标，阴虚为其本。
• 治疗原则：急则治其标，立燥湿健脾、祛痰降逆，佐以滋阴法，用二陈汤合半夏厚朴汤加味治疗。

二诊病机

• 病机转变：阴虚之体，损及阳气，脾阳虚衰，健运失司，聚湿生痰，痰浊盘踞胸中，则胸闷心悸，气短乏力，咳嗽白痰；脾失健运则纳呆；津不上承则口干不欲饮水；便干为阴虚肠失濡润所致；阴虚心失所养所致不寐；口黏腻、脉滑为痰湿之象，舌为阴虚之征。
• 治疗原则：燥湿健脾，温阳利水佐益气滋阴法，用二陈汤合苓桂术甘汤加味治疗。

按语

综观症舌脉，证属痰湿内盛为其标，阴虚为其本。