医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：未提供
- 年龄：43岁
- 初诊日期：2004年11月18日（小雪）
- 病史：3年前因饮酒出现心慌气短，伴头晕乏力。诊断为酒精性心肌病，经治疗症状好转。1月前因劳累后再次出现呼吸困难，咳嗽伴粉红色泡沫样痰，心率100次/分，心律不齐，早搏约8次/分，偶尔出现阿斯征。
临床表现
- 刻下症见：心悸气短，胸闷憋气，动则尤甚，呼吸急促，头晕乏力，口唇紫绀，纳谷不香，形寒肢冷，腰膝凉痛，睡眠不安，小便量少。
- 检查：
- 舌象：舌黯红，苔白腻
- 脉象：脉沉细无力
- 血压：100/70mmHg
- 心率：96次/分，心律不齐（频发室性早搏10次/分）
- X线：双肺瘀血，左房室增大
- 超声心动图：左心房室肥大，二尖瓣关闭不良
- 核素心肌灌注/代谢断层显影：左心腔明显扩大，前壁心肌灌注/代谢显影明显受损，二尖瓣重度返流
- 冠状动脉造影：左冠状动脉前降支近端远段冠状偏心不规则50%狭窄，左冠状动脉回旋支近段局限偏心不规则80%狭窄，左冠状动脉回旋支中段局限偏心不规则90%狭窄
辨证分析
- 辨证：心阳不振，水气凌心；过度饮酒，损伤心脾肾之气，日久损及其阳，故出现纳谷不香，腰膝凉痛；清阳不升则头晕乏力；面唇青紫系心血瘀阻之象；心火不能潜降，故睡眠不安；动则耗气，故劳则气短；小便量少为膀胱气化不利所致。
- 病位：心脾肾
- 证属：心阳不足，水气上犯
诊断
- 西医诊断：①酒精性心肌病并左心功能衰竭Ⅳ级；②陈旧性心肌梗死
- 中医诊断：心悸。心阳不振，水气凌心证