李某医案
一诊信息
基本信息
- 患者：李某，女，67岁
- 就诊日期：2017年4月27日
- 主诉：喘咳，气短伴不能左侧卧及平卧位3周
现病史
- 3周前在无明显诱因下突发喘息、咳嗽、气短伴有右侧胸背闷痛，夜间不能平卧及左侧卧位休息，只能采用端坐位呼吸，每夜憋醒10余次，不伴有发热、消瘦。
- 到北京某知名医院就诊，未予明确诊断，亦未给予治疗。
- 近日来病情逐渐加重。
体征
- 舌象：舌质红胖大中间有裂，苔薄黄白腻
- 脉象：脉沉细弦小数
- 查体：脉搏95次/min，精神疲惫，双肺闻及哨鸣音，右下肺呼吸音消失，双下肢轻度水肿
- 辅助检查：
- 心电图：ST-T压低＜0.25mV, 不完全性右束支传导阻滞
- 肺CT（2017-4-13）：1. 两肺上叶多发炎症，建议治疗后复查；2. 右肺中叶支气管闭塞，考虑变应性支气管肺曲霉菌病，建议行支气管镜检查排除其他疾病；3. 右侧胸腔积液
- 支气管镜检查（2017-4-15）：各级支气管黏膜肿胀肥厚粗糙，碳末沉积。右中叶完全闭塞，左上下叶及右上叶开口狭窄，不能窥入远端
- 病理（2017-4-15）：（气管内黏膜普遍粗糙、右中间段分嵴黏膜活检）支气管黏膜可见较多肉芽肿，建议特殊染色
- 补充报告诊断内容（2017-4-15）：（气管内黏膜普遍粗糙右中间段分嵴粘膜活检）：PAS染色（-），六胺银（-），抗酸-TB（-），弱抗酸染色（-）
- 肺功能报告（2017-支气管激发试验（-）
中医诊断
- 诊断：支饮（肿喘），水饮犯肺，肝郁阳虚证