李xx医案
基本信息
- 患者姓名: 李xx
- 性别: 女
- 年龄: 51岁
- 职业: 退休工人
- 初诊日期: 1985年10月25日
病史及诊断
1. 初诊情况
- 主要症状: 感冒后发热、咳嗽，随后出现胸痛、气憋、恶心呕吐。
- 检查结果:
- 中度贫血貌
- 心尖搏动不清
- 心包摩擦音
- X线胸部透视加摄片: 心脏向两侧扩大，左侧为著，右侧心缘亦向右扩大，各弓消失。右上纵膈上腔静脉影增宽。左侧肋膈角模糊。
- 超声心动图检查: 左房比值略大，左室内径剑下略增宽。各瓣膜活动未见异常。主动脉活动平坦，重搏波消失。二尖瓣前叶EF斜率减慢，DE活动幅度减低，后叶活动平坦。室间隔、左室后壁活动略减弱。右室前壁活动增强、增厚，之前可见3一5厘米液性暗区，左室后壁之后可见3~7厘米液性暗区。心包增厚，活动平坦，反光增强。下腔静脉呼吸气比例消失。
- 心电图检查: 电轴右偏(＋100°)，Q-T间期延长。
- 血液化验: 血红蛋白7.5克%，白细胞7,000/立方毫米，血小板直接计数6万/立方毫米。
- 西医诊断: (一)心包积液(原因待查)，(二)贫血。
- 治疗经过: 西药抗感染治疗2周，未见好转；继用抗结核治疗两月，仍无明显改善。动员行心包穿刺，不接受。
2. 复诊情况
- 主要症状: 心前区疼痛，气憋、呼吸困难，不能平卧，恶心呕吐，纳差，烦躁不安，自汗乏力，失眠多梦。
- 检查结果:
- 心尖搏动消失
- 听诊仍可闻心包摩擦音
- 舌象: 舌淡，苔薄滑
- 脉象: 脉弦细而濡
- 中医辨证: 特发性心包炎，证属“支饮”，证由木郁土虚，肝失疏泄，脾失健运，三焦不利，聚而为饮。