戴裕光医案
患者信息
- 姓名：瞿某某
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 职业：家庭妇女
初诊（2004年3月22日）
主诉
反复心悸10余年，加重4天。
现症
- 心悸、气短、胸闷
- 无心前区疼痛
- 身软乏力
- 眠差
- 口干
- 纳可
- 易咳嗽，痰多色白
- 颜面双下肢浮肿
体征
- BP：118/87mmHg
- 颜面浮肿
- 全身皮肤、黏膜未见黄染、出血
- 颈部（-）
- 双肺呼吸音清晰
- 心界无明显扩大，心率：70次/分，心脏未闻及杂音
- 腹软，全腹均无压痛及反跳痛，肝脾未扪及肿大
- 双下肢水肿（++）
辅助检查
- 心电图：T波改变
西医诊断
- 冠心病
中医诊断
- 胸痹（气阴不足，心阳亦虚）
辨治
- 患者年已古稀，心气不足，心血不畅，心失所养，故心悸
- 心阳不足，阳虚则水液失运，故颜面、双下肢水肿
- 气虚，脾胃运化亦差，故痰浊内生，咳嗽，多痰
- 宗益心气，助心阳，化痰通络之品