薛某医案
基本信息
- 患者姓名：薛某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2004年7月6日
主诉与病史
- 主诉：胸闷6年，加重半月。
- 既往病史：
- 高血压病史10年
- 冠心病病史6年
- 糖尿病病史6年
症状
- 胸闷：6个月前加重，劳力加重，不能行轻微体力活动。
- 伴随症状：
- 口干
- 乏力
- 时有咳嗽
- 下肢轻度水肿
- 纳呆
- 眠差
- 二便尚可
体征
- 体温：T36.5℃
- 心率：P68次/分
- 呼吸：R19次/分
- 血压：BP110/60mmHg
- 心率：HR68次/分
- 心音：低钝
- 心尖搏动点：在左锁骨中线外侧2cm
- 杂音：闻及2/6级收缩期杂音
- 肺部：两肺底少许湿啰音
- 体位：尚能平卧
- 颈静脉：怒张(+)
- 下肢：水肿
辅助检查
- 心电图：V3~V6 ST-T下移
- 心脏彩超：心腔扩大，缺血性心肌病
诊断
- 中医诊断：胸痹（阳气虚，水湿停）消渴
- 西医诊断：
- 冠心病
- 心功能不全（心功能Ⅲ级）
- 缺血性心肌病
- 糖尿病
- 高血压病