冠心病心衰医案
案例基本信息
- 医案编号: 048H031
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 63岁
- 初诊日期: 2004年1月13日
主诉
胸闷3年,加重伴憋喘2周。
现病史
- 既往史:
- 10年前患前壁心梗。
- 高血压病20余年。
- 症状:
- 3年前胸闷、乏力，劳力后感憋喘。
- 2周前因感冒、劳累，胸闷憋喘加重，轻微劳动亦感憋闷，夜间不能平卧，时常憋醒，服用利尿药效不显。
- 现时常胸闷，轻微劳力则憋喘，乏力，畏寒，肢冷，纳呆。
体征
- 体温: T37.8°C
- 心率: P80次/分
- 呼吸: R22次/分
- 血压: BP110/70mmHg
- 听诊: A2>P2, 杂音(-), 两肺底可闻及散在细小湿啰音, 两下肢轻度浮肿。
- 辅助检查:
- EKG: V1-V4Q波, 陈旧心梗。
- 心脏彩超: EF40%。
诊断
- 西医诊断: 冠心病, 心功能不全(心功能Ⅲ级), 高血压病。
- 中医诊断: 胸痹、水肿(阳气亏虚, 水湿上泛)。
病机分析
久病心之阳气亏虚, 导致血瘀水停。故胸闷、乏力, 伴下肢水肿。