冠心病心衰医案

案例基本信息

  • 医案编号: 048H031
  • 患者姓名: 张某
  • 性别: 男
  • 年龄: 63岁
  • 初诊日期: 2004年1月13日

主诉

胸闷3年,加重伴憋喘2周。

现病史

  • 既往史:
    • 10年前患前壁心梗。
    • 高血压病20余年。
  • 症状:
    • 3年前胸闷、乏力,劳力后感憋喘。
    • 2周前因感冒、劳累,胸闷憋喘加重,轻微劳动亦感憋闷,夜间不能平卧,时常憋醒,服用利尿药效不显。
    • 现时常胸闷,轻微劳力则憋喘,乏力,畏寒,肢冷,纳呆。

体征

  • 体温: T37.8°C
  • 心率: P80次/分
  • 呼吸: R22次/分
  • 血压: BP110/70mmHg
  • 听诊: A2>P2, 杂音(-), 两肺底可闻及散在细小湿啰音, 两下肢轻度浮肿。
  • 辅助检查:
    • EKG: V1-V4Q波, 陈旧心梗。
    • 心脏彩超: EF40%。

诊断

  • 西医诊断: 冠心病, 心功能不全(心功能Ⅲ级), 高血压病。
  • 中医诊断: 胸痹、水肿(阳气亏虚, 水湿上泛)。

病机分析

久病心之阳气亏虚, 导致血瘀水停。故胸闷、乏力, 伴下肢水肿。

治疗方案

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详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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