医案整理
患者信息
- 姓名：郭某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2004年11月15日
主诉
胸闷气短反复发作2年，加重伴水肿1月。
现病史
- 2年前因胸闷、气短就诊于某市第一医院，诊断为冠心病、心力衰竭。
- 1月前因劳累过度出现双下肢及颜面浮肿，晨起或活动后尤甚，服用西药及中药治疗症状无明显改善。
体征
- 呼吸急促
- 颜面及双下肢水肿
- 面色晦暗无泽
- 唇暗发紫
- 舌质暗体胖边有齿痕，苔白腻
- 脉沉涩
辅助检查
- 心电图提示：ST-T段异常改变
中医诊断
- 诊断：胸痹水肿
- 证属：心肾气虚，水瘀互结
西医诊断
- 诊断：冠心病
- 心功能：Ⅲ级（心衰Ⅱ度）