医案整理
基本信息
- 患者姓名：宋某
- 性别：女
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2009年8月3日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷、心慌20余年，加重1个月。
- 现病史：
- 患者体质偏瘦，喜食辛辣、咸味。
- 平时劳累过度，易于郁闷。
- 20年前因劳累生气始感胸闷、心慌，休息片刻，自行缓解，未予治疗。
- 1个月前，因劳累后与家人生气，出现胸闷胸痛、心慌、气短、乏力。
- 在某医院诊断为冠心病，给予消心痛、阿司匹林、速效救心丸，症状有所好转，但经常反复发作。
- 平素纳差，便溏，失眠多梦，大小便自调。
刻下症
- 症状：胸闷胸痛，气短，心慌，乏力，失眠多梦，纳差，便溏，面色微黄，神志清楚，体态偏瘦，声音清晰。
- 舌象：舌质暗澹，舌体正常，舌苔厚腻。
- 脉象：沉细无力。
- 辅助检查：2009年5月16日心电图：心肌缺血。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，胸痹心悸，不寐。
- 证型：心脾虚弱、心神不宁型。