陈某医案
基本信息
- 患者：陈某，男，70岁。
- 首诊时间：2001年2月1日
首诊情况
主诉
反复胸部闷痛8个月，加重4天。
病史
2000年5月在香港旅游时突发胸前区闷痛，经冠状动脉造影示：“冠状动脉三支病变，前降支、回旋支闭塞”，诊为急性心肌梗死，经治疗病情好转稳定，建议行冠状动脉搭桥术，因经济困难而拒绝。此后仍有反复胸前区闷痛，多为劳力时诱发，含服硝酸甘油能缓解。近4天又觉胸闷，伴咳嗽，气促，动则加甚，双下肢水肿。
入院时症见
- 神清，疲倦，胸闷，咳嗽，痰白，气促，动则加甚，双下肢轻度水肿，口干，饮食、睡眠欠佳，不能平卧，二便尚调。
- 舌澹暗，苔白微浊，脉细数。
- 查体：双肺呼吸音粗，中量干啰音及少量湿啰音，心率100次/min, 早搏7~8次/min, 心尖区闻收缩期3/6级杂音，双下肢Ⅰ度水肿。
- 心电图示：“窦性心动过速，陈旧前壁心肌梗死、左前分支传导阻滞、频发房性期前收缩、室性期前收缩、心肌劳累”。
- 全胸片示：“慢支肺气肿，主动脉硬化，符合冠心病诊断”。
- 心脏彩超示：“左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄，运动低平，左室射血分数(EF)25%”。
初诊
- 神清，疲倦，少气乏力，胸前区有憋闷压迫感，动则喘促，不能平卧，咳嗽，痰少色白，纳呆。
- 望诊：面色无华，唇色澹暗，舌质澹暗，舌边见齿印及瘀点瘀斑，舌底脉络纡曲紫暗，苔薄白微腻，左脉弦，右脉紧涩。
辨证
气虚痰瘀阻脉。