中医医案
患者信息
- 姓名：某
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 职业：学生
- 初诊日期：2014年12月25日
主诉
感冒后继发咽痛心悸1d。
现病史
- 发病时间：3d前
- 主要症状：感冒鼻塞、咳嗽
- 病情发展：未及时治疗并熬夜后，昨晚开始咽痛、体温39℃（腋下），微渴，虽发热但自不觉热，也不恶寒，触之无汗，身热不扬。
- 治疗情况：自拟银翘散服用，尚未取效
- 新发症状：心悸、胸前痛、神疲、纳减不欲食
- 就诊原因：顾虑病情有变，前来就诊咨询
体征
- 形体：瘦长
- 体质：素偏体弱
- 舌象：舌边尖红，苔薄黄满布
- 脉象：两脉细而数虚不清（测心率130次/min）
诊断
- 疾病类型：上感后继发心律失常
- 病因：湿热上受
- 病机：病由手太阴卫分内陷手少阴营分