中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：于某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 职业：干部
- 病历号：1006
- 初诊日期：1983年5月5日
主诉及现病史
- 主诉：胸痛、胸闷3年余
- 既往史：10年前开始患高血压，2年前确诊为“冠心病”，经治疗效果不显，先后发生过6次心绞痛休克
- 现症：胸痛胸闷，两手颤动，头目眩晕，下肢痿软，关节疼痛，左侧头痛且胀，睡眠不宁，饮食及二便尚可
体征及检查
- 血压：140/100mmHg
- 舌象：舌边尖红，苔薄白
- 脉象：脉细弦
- 心电图：ST段下降，T波平坦
诊断
- 证属：胸痹
按语
- 辨证分析：患者久患胸痹，致心阴心血亏损，水不涵木，肝阳上亢