李某医案

基本信息

• 患者：李某，男，66岁
• 初诊日期：2008年11月18日

主诉

心悸胸闷6年，加重1周。

初诊

1. 现症

• 夜晚心悸、胸闷
• 自汗出
• 头晕
• 腰腹部自觉发凉
• 口中涩
• 大便不调
• 舌质暗，苔白腻
• 脉弦缓

2. 中医诊断

• 心悸（气阴两虚）

3. 西医诊断

• 冠心病

4. 治法

• 益气养阴，温补三阴

5. 处方

• 生脉散合小柴胡汤加减
• 党参20g, 麦冬10g, 五味子10g, 柴胡15g, 黄芩10g, 桂枝15g, 白芍30g, 炙甘草15g, 生龙牡各30g, 益母草30g, 丹参20g, 檀香10g, 砂仁6g, 白术10g, 干姜12g, 附子6g, 生地15g, 酸枣仁30g, 阿胶10g, 陈皮15g, 杏仁10g
• 3剂，水煎服

二诊

1. 日期

2008年11月21日

2. 症状变化

• 全身有冷感
• 夜间睡觉时心慌
• 口中涩，口干喜饮
• 舌暗，苔黄腻
• 脉弦滑

3. 处方

• 党参20g, 麦冬10g, 五味子10g, 苏叶15g, 玉竹15g, 苦参15g, 柴胡15g, 黄芩12g, 炙甘草10g, 白芍20g, 当归15g, 川芎20g, 干姜12g, 葛根30g, 桑白皮15g, 桂枝20g, 生龙牡各30g, 炙麻黄6g, 附子6g, 细辛3g
• 6剂，水煎服

三诊

1. 日期

2008年11月28日

2. 症状变化

• 时发心慌，腰膝酸软、沉困
• 心烦
• 胃脘困闷不舒
• 睡眠欠佳，多梦
• 舌澹，苔白润
• 脉缓

3. 处方

• 党参30g, 麦冬10g, 五味子10g, 陈皮15g, 杏仁10g, 柴胡15g, 黄芩12g, 丹皮15g, 生地15g, 桂枝18g, 白芍18g, 炙甘草10g, 茯苓20g, 鳖甲12g, 白术10g, 干姜12g, 生龙牡各30g, 附子5g, 酸枣仁 20g, 火麻仁20g, 阿胶10g
• 3剂，水煎服

四诊

1. 日期

2008年11月30日

2. 症状变化

• 心慌、腿软症状减轻改善
• 胃中不舒稍有改善
• 多梦，头昏，时头痛，眼干涩，背痛
• 大便时有不成形，小便多
• 舌暗，苔腻微黄
• 脉滑

3. 处方

• 党参30g, 麦冬10g, 五味子10g, 陈皮15g, 杏仁10g, 柴胡18g, 黄芩15g, 丹皮15g, 生地15g, 桂枝18g, 白芍18g, 炙甘草10g, 茯苓20g, 鳖甲15g, 白术10g, 干姜12g, 生龙牡各30g, 附子5g, 酸枣仁20g, 火麻仁20g, 阿胶10g, 川芎20g, 白芷6g, 细辛2g
• 6剂，水煎服

五诊

1. 日期

2008年12月7日

2. 症状变化

• 心悸明显改善，头昏减轻
• 头晕，头痛，眼睛干涩，时痒
• 少腹发凉，遇天冷加重，得热或活动后缓解
• 小便多，小便黄
• 大便不成形
• 舌暗，苔厚润
• 脉缓

3. 处方

• 党参30g, 麦冬10g, 五味子10g, 玉竹 15g, 陈皮 15g, 杏仁 10g, 茯苓 30g, 炙甘草10g, 柴胡15g, 黄芩15g, 桂枝18g, 白芍18g, 泽泻20g, 白术10g, 附子6g, 干姜12g, 枸杞子15g, 菊花30g, 丹皮15g, 生地15g, 生姜30g
• 6剂，水煎服

按语

患者年老体弱，脏腑亏虚，肝脾肾三脏功能失调，生长之气不足，以致气阴两虚。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，不能化生气血，肝血不足，不能灌心，则心失所主，血脉失充；气弱不足，则鼓动无力，血行迟缓，心脉不畅，加之感受寒邪，寒性凝滞，痹阻心阳，故胸闷。夜间阴盛，故常于夜间发作；心脉痹阻，心失所养则心悸；脾气虚弱，土不生金，肺卫不固，则表疏自汗出；肝肾阴虚，肝风内动，则头目眩晕；脾主运化，肾主行水，脾肾虚寒，水寒土湿，则腰腹部自觉发凉；脾虚肝郁，肝脾不和，则大便干稀不调。故本桉为肝脾肾功能失调而致气阴两虚之心悸。治以益气养阴为主，调肝健脾温肾。方以生脉散为主方。炙甘草、桂枝、阿胶、生地等与党参、麦冬组成炙甘草汤，取其滋阴养血、温通心脉之功；生龙牡、酸枣仁、丹参宁心安神；檀香、砂仁、陈皮行气调中；白术、干姜、附子温补脾肾；柴胡、黄芩、白芍清疏养肝。如此心肝脾肾同调，气阴复则心悸止。