中医医案整理
案三:养血安神、平肝解郁治疗眩晕心悸
病情简介
- 患者信息: 程某,男,30岁
- 医案编号: 054Q078
- 初诊日期: 2009年1月6日
主诉
发作性心慌、头晕伴失眠多梦2月余,加重10天。
现病史
- 平素情况: 性格内向,善思多虑
- 发病诱因: 工作劳累、心情郁闷
- 发病过程: 洗澡时突发心慌、头晕,自测心率100次/分,休息后缓解
- 既往治疗: 服用倍他乐克、雅施达、寿比山等药物,血压控制尚可
- 症状表现: 心慌乏力,胸闷气短,头晕耳鸣,失眠多梦,双手麻木,纳差暖气
- 体征: 面色皖白,神志倦怠,心率98次/分,心律齐,血压130/102mmHg,心率最高136次/分,最低56次/分
诊断
- 中医诊断: 眩晕,心悸,证属气血不足,肝郁气滞
- 西医诊断: 高血压,心律失常(阵发性心动过速)