病案摘要
基本信息
- 患者姓名：瞿某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 籍贯：江西吉安
- 职业：干部
- 初诊日期：2009年9月10日
主诉及病史
- 主诉：反复胸闷、胸痛2年余，再发伴气短乏力2天。
- 既往史：冠心病史，心电图示心肌缺血。
- 诱因：因受凉后出现胸闷胸痛，伴气短乏力，咳泡沫痰。
现病史
- 刻下症状：胸闷胸痛，左侧为甚，伴气短乏力，咳泡沫痰，肢体困重，精神欠佳，食欲一般，睡眠稍差，二便正常。
- 舌象：舌质暗红，苔白滑腻。
- 脉象：脉弦缓。
- 辅助检查：心电图示：心肌缺血。
辨证分析
- 辨证：痰浊内阻。
- 病因病机：胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。
- 具体分析：
- 素体肥胖，嗜酒，胖人多痰湿。
- 痰为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，故胸闷而痛。
- 痰浊中阻，肺失宣降，故咳泡沫痰。
- 痰浊困脾，脾失健运，故肢体困重。
- 心脾气虚则气短乏力。