慕某中医医案
基本信息
- 性别:女
- 年龄:71岁
- 初诊日期:2009年2月25日
主诉与现病史
- 主诉:发作性头胀30余年,加重4年,伴胸闷气短3天。
- 现病史:
- 患者高血压30余年,时感头胀,未予治疗。
- 近4年时有头胀、头昏、耳鸣,劳累、生气时加重,开始服寿比山,血压控制尚可。
- 3天前看电视时觉胸闷气短,约10min自行缓解。
- 近2日上楼时胸闷气短明显加重。
- 纳可,眠差,大小便正常。
刻下症
- 头胀
- 头昏
- 耳鸣
- 胸闷气短
- 眠差
- 面色少华
- 神倦怠
- 体偏胖
- 声音清晰
- 舌质暗红
- 苔薄白
- 脉象弦细
- 心率:96次/min, 律齐
- 血压:126/94mmHg
- 心电图:下壁、前侧壁ST-T改变
中医诊断
- 诊断:胸痹心痛,眩晕
- 证属:气虚血瘀,肝经郁热型