慕某中医医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:71岁
  • 初诊日期:2009年2月25日

主诉与现病史

  • 主诉:发作性头胀30余年,加重4年,伴胸闷气短3天。
  • 现病史
    • 患者高血压30余年,时感头胀,未予治疗。
    • 近4年时有头胀、头昏、耳鸣,劳累、生气时加重,开始服寿比山,血压控制尚可。
    • 3天前看电视时觉胸闷气短,约10min自行缓解。
    • 近2日上楼时胸闷气短明显加重。
    • 纳可,眠差,大小便正常。

刻下症

  • 头胀
  • 头昏
  • 耳鸣
  • 胸闷气短
  • 眠差
  • 面色少华
  • 神倦怠
  • 体偏胖
  • 声音清晰
  • 舌质暗红
  • 苔薄白
  • 脉象弦细
  • 心率:96次/min, 律齐
  • 血压:126/94mmHg
  • 心电图:下壁、前侧壁ST-T改变

中医诊断

  • 诊断:胸痹心痛,眩晕
  • 证属:气虚血瘀,肝经郁热型

治疗方案

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