医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2003年9月28日
现病史
- 主诉：浮肿反复发作9个月，近1周加重伴纳差、头晕。
- 既往史：2型糖尿病史9年，未系统治疗。
- 症状：下肢浮肿反复发作9个月，近1周因外感浮肿加重，伴纳差、头晕。
- 化验结果：
- 24h尿蛋白定量：5.45g
- 尿常规：PRO:(2+)、BLD:(3+)
- 空腹血糖：10.2mmol/L
- 血STP:56.7g/L, A:25.4g/L
- 血脂T-CHO:7.20mmol/L, TG:2.6mmol/L
- 血常规未见明显异常
- 肾功能正常
诊查情况
- 症见：颜面及下肢浮肿，腰嵴可凹性水肿，乏力、头晕、视物模煳，恶心、纳差、食后胃脘疼痛，无明显胸闷憋气，畏寒，尿量尚可，大便稀软，日三四行
- 舌象：舌澹暗，苔少
- 脉象：脉沉细少力
中医诊断
- 诊断：水肿
证候诊断
- 证候：肾虚血瘀，水湿内停
西医诊断
- 诊断：糖尿病肾病Ⅳ期；肾病综合征