闫某医案
患者信息
- 姓名：闫某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 就诊时间：2010.02.19
主诉
胸闷气短心慌半年。
现病史
半年前患者出现胸闷气短心慌，活动后加重，平素精神压力大。发病前有外感史，症状遇天气不好时加重，夜休差。外院检查考虑病毒性心肌炎。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
- 预防接种史：不详。
- 高血压、糖尿病史：否认。
- 外伤、手术及输血史：否认。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：120/70mmHg
- 精神状态：差
- 面色：暗红
- 营养状态：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈部：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心脏：心率72次/分，律不齐，可闻及早搏4次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹部：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
- 舌象：澹红，苔薄白
- 脉象：细涩
辅助检查
- 2009年12月12日：心肌酶谱(-)
- 2010年1月18日：心电图：不完全性右束支传导阻滞，部分导联ST-T异常改变
- 2010年2月19日：复查心电向量心室晚电位提示：不完全性右束支传导阻滞，下壁异常
中医诊断
- 诊断：心悸
证候诊断
- 证候：气阴亏虚兼血瘀
西医诊断
- 诊断：病毒性心肌炎