医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某某
• 性别：男
• 年龄：69岁
• 就诊时间：2013-02-25
• 西医诊断：胰腺癌姑息术后
• 中医诊断：积证（脾虚湿阻）

初诊（2013-02-25）

1. 主诉

• 右下腹轻度疼痛
• 偶腹胀
• 乏力
• 小便调
• 大便偏干
• 体重平稳

2. 体征

• 舌质红，苔黄
• 脉弦滑
• 目睛黄染

3. 方药

• 生黄芪 30g
• 炒白术 15g
• 茯苓 24g
• 陈皮 12g
• 清半夏 9g
• 白芍 15g
• 白花蛇舌草 30g
• 柴胡 15g
• 田基黄 15g
• 元胡 24g
• 乌药 15g
• 炒三仙 15g
• 莪术 15g
• 甘草 6g

4. 处方

• 7剂，水煎服，日一剂

二诊（2013-03-09）

1. 服药后症状

• 腹部刀口有麻木感
• 无腹痛、腹胀
• 乏力
• 纳眠可
• 小便疼痛，无灼热感
• 大便调

2. 体征

• 舌质红，苔黄
• 脉弦滑
• 目睛黄染

3. 方药调整

• 生黄芪 30g
• 炒白术 15g
• 茯苓 24g
• 清半夏 9g
• 白芍 18g
• 白花蛇舌草 30g
• 柴胡 15g
• 田基黄 15g
• 元胡 24g
• 乌药 15g
• 炒三仙 15g
• 莪术 15g
• 甘草 6g
• 金钱草 24g
• 生牡蛎 30g
• 人参 9g

4. 处方

• 14剂，水煎服，日一剂

三诊（2013-04-01）

1. 服药后症状

• 乏力
• 腹部刀口有麻木感
• 无腹痛、腹胀
• 纳眠可
• 小便疼痛减轻
• 大便调

2. 体征

• 舌质红，苔黄
• 脉弦滑
• 目睛黄染较前减轻

3. 方药调整

• 生黄芪 30g
• 人参 9g
• 炒白术 15g
• 茯苓 24g
• 清半夏 9g
• 白芍 15g
• 白花蛇舌草 30g
• 柴胡 15g
• 田基黄 15g
• 元胡 24g
• 乌药 15g
• 炒三仙 15g
• 莪术 15g
• 全蝎 9g
• 金钱草 30g
• 威灵仙 15g
• 皂角刺 24g
• 桂枝 9g
• 甘草 6g

4. 处方

• 14剂，水煎服，日一剂

四诊（2013-04-19）

1. 服药后症状

• 乏力减轻
• 腹部刀口处麻木感消失
• 无腹痛、腹胀
• 纳眠可
• 二便调

2. 体征

• 舌质红，苔黄
• 脉弦滑
• 目睛黄染较前减轻
• 身无黄染

3. 方药

• 生黄芪 30g
• 人参 9g
• 炒白术 15g
• 茯苓 24g
• 清半夏 9g
• 白芍 15g
• 白花蛇舌草 30g
• 柴胡 15g
• 田基黄 15g
• 元胡 24g
• 乌药 15g
• 炒三仙 15g
• 莪术 15g
• 全蝎 9g
• 金钱草 30g
• 威灵仙 15g
• 皂角刺 24g
• 桂枝 9g
• 甘草 6g

4. 处方

• 14剂，水煎服，日一剂

疗效

• 调整治疗4次，部分症状改善，病情稳定，有效。

按语

• 胰腺癌是消化系统恶性程度最高的肿瘤之一，进展快，预后差。其基本病机为脾胃亏虚、痰瘀互结，在治疗中强调必定扶正与祛邪兼顾，用药特点只有谨守病机，扶正首健脾、祛邪重痰瘀，才能获得良效。
• 中医学认为胰腺癌与风、寒、火、湿、躁以及七情内伤、饮食不调、年老体虚、脾肾亏虚有关。本案患者老年男性，素体脾虚，水湿困滞，郁久化热，湿热蕴结，日久成毒，脾胃湿热熏蒸肝胆可见黄疸；情志郁怒，肝气郁结，致脾失运化，结胸膈痛，形成肝脾瘀结，故而右下腹疼痛，舌脉俱为佐证。本病属“积证”范畴，证属脾虚湿阻。临床多采用“健脾和中、燥湿消痞”法治疗，方以化积方为基础加减。黄芪、人参大补元气；炒白术、茯苓、清半夏、陈皮以健脾燥湿、化痰散结；白芍柔肝缓急止痛；元胡、乌药行气止痛；白花蛇舌草、生牡蛎解毒散结；柴胡、田基黄、金钱草利湿退黄；皂角刺、桂枝、全蝎通络止痛；加山楂、神曲、麦芽以消食化滞，增进食欲。全方共奏健脾和中、燥湿消痞之效。扶正祛邪同用标本兼治可获效。