医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 职业：干部
- 住址：乌鲁木齐市
- 初诊日期：1996年2月5日
主诉与现病史
- 主诉：乏力，纳差，右胁肋疼痛1年，加重1个月。
- 现病史：1年前，无明显诱因出现乏力，纳差，厌油，右胁肋隐痛，伴有腹胀。在当地医院就医，诊断为“胆囊炎、慢性乙型肝炎”，服消炎利胆片、葡醛内酯等治疗1个月余，病情未缓解。后经中医治疗3个月，病情有所好转，但未坚持治疗。1个月前，病情复发加重，感体倦乏力，食欲不振，右胁肋隐痛不适，伴厌油、脘腹胀满，到当地某医院检查，肝功能异常，HBV血清标志物阳性。服中药治疗后病情无好转，即来我院请余诊治。
症状
- 现在症：体倦乏力，纳差，厌油，脘腹胀满，右胁肋隐痛，小便黄，大便正常。
- 精神状态：差
- 皮肤与巩膜：无黄染
- 体征：左肩部有一蜘蛛痣，无肝掌。肝脾未扪及，肝区无叩痛。
- 舌象：质红，苔薄黄腻
- 脉象：弦滑
既往史
- 既往史：有HBsAg阳性史10年，未经治疗。
西医诊断
- 西医诊断：慢性乙型肝炎（轻度）
中医诊断
- 中医诊断：肝著
辨证
- 辨证：湿热疫毒蕴结，肝脾（胃）不和