中医医案
基本信息
- 患者姓名：冯某
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 否认吸烟史：无
病史
- 手术及病理情况：2011年10月在广州某三甲医院行右中肺癌切除术，术后病理示浸润性腺癌；分期为pT2N2M0,Ⅲa期，EGFR基因21外显子L858R突变。
- 辅助治疗：术后行4程AP方案辅助化疗。
初诊信息（2012年5月9日）
1. 症状
- 倦怠乏力
- 纳眠差
- 二便调
- 舌质澹，苔微黄
- 脉细
2. 西医诊断
- 肺恶性肿瘤(pT2N2M0,Ⅲa期，EGFR基因21外显子L858R突变)
3. 中医辨证
- 证型：气虚痰瘀互结
- 主要症状：倦怠乏力，纳眠差
4. 治法
- 益气化痰，祛瘀抑瘤
5. 方药
- 莪术15g, 太子参30g, 炙黄芪30g, 石见穿30g, 白花蛇舌草30g, 白术15g, 龙葵30g, 茅莓根30g, 炒薏苡仁30g, 猫爪草30g, 红豆杉3g, 酸枣仁30g, 神曲15g, 甘草10g
- 每日1剂，水煎至200~250ml, 分早晚两次服
- 口服中成药灵芝孢子粉胶囊（一次0.4g, 一日3次）健脾益气，养心安神
复诊信息（2012年9月26日）
1. 症状
- 倦怠乏力缓解
- 纳改善
- 眠差
- 二便调
- 舌质澹，苔微黄
- 脉细
2. 复查情况
- 胸部CT未见肿瘤复发转移
3. 方药
- 党参30g, 石见穿30g, 白术15g, 龙葵30g, 茅莓根30g, 炒薏苡仁30g, 红豆杉3g, 望江南30g, 枸杞子15g, 磁石60g(先煎)， 酸枣仁30g, 甘草10g
- 每日1剂，水煎至200~250ml, 分早晚两次服
病情进展
- 2013年1月：自觉头重、腰酸，建议复查头颅MRI、骨ECT明确原因。
- 2013年2月20日复诊
- 西医诊断：肺恶性肿瘤（Ⅳ期，多发脑、骨转移，EGFR基因21外显子L858R突变)
- 方药调整
- 去酸枣仁、磁石、枸杞子
- 加黄芪15g益气扶正
- 加僵蚕15g、水牛角60g(先煎)控制脑转移瘤
- 制川乌15g、延胡索30g行气止痛
- 中成药：灵芝孢子粉胶囊（一次0.4g, 一日3次）及鸦胆子油软胶囊（一次3粒，一日3次）扶正抗癌
- 西药：口服厄洛替尼(150mg/日)靶向治疗以控制肿瘤