林求诚医案 - 真武汤加减治疗腰痛

患者信息

• 姓名：侯某
• 性别：女
• 年龄：78岁
• 医案编号：042H046
• 初诊日期：2008年7月1日

主诉

双下肢无力伴腰痛21个月。

现病史

• 发病时间：21个月前
• 发病原因：在卫生间不慎跌倒，臀部着地
• 主要症状：腰痛，双下肢体无力、酸痛，稍麻木，不能站立行走
• 伴随症状：无口角㖞斜，流涎，无意识障碍，无四肢抽搐、两目上视、口吐白沫，无恶心、呕吐
• 既往史：
  • 颅脑MRI：2006年9月29日，左侧基底节区腔隙性脑梗死
  • 腰椎MRI：2006年9月29日，腰椎1、3、4椎体压缩性骨折伴嵴柱轻度侧弯畸形；L3~4层面椎管狭窄
  • 骨密度测定：2006年10月28日，腰椎中度骨质疏松；双股骨颈及三角重度骨质疏松
  • 膝关节CT：2006年10月24日，双膝关节退变；双膝关节骨质未见破坏
  • 腰椎CT：2007年2月15日，L1、L3、L4椎体多发压缩性骨折；骨折片突入椎管，继发椎管狭窄；腰椎退行性变，L34、L45、L5~S1椎间盘突出
  • 诊断：腰椎1、3、4椎体压缩性骨折，腰椎间盘突出，腔隙性脑梗死，2型糖尿病，高血压病3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能2级，骨质疏松症，双膝关节退行性变
• 治疗情况：2007年2月16日行经皮腰椎间盘切吸术，术后创口愈合可。2007年12月因腰痛再次住我院治疗，予改善血液循环，康复治疗后患者腰痛及双下肢无力减轻出院

本次就诊情况

• 刻下症见：腰痛，双下肢体无力、麻木、酸痛，偶有咳嗽，咯少量白痰，纳食可，夜寐尚可，二便自知，但小便难以自控
• 舌象：舌质黯红，苔薄白
• 脉象：脉弦细

诊断

• 证型：肾虚水气不化

治疗方案