中医医案整理
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 就诊日期：2018年7月9日
主诉
肺癌术后咳嗽、咳痰2个月。
现病史
- 手术情况：2个月前行右下肺癌根治手术，术后病理为腺癌，分期pIA(T1bN0M0)。
- 症状：术后咳嗽时作，以阵发性干咳为主，咳吐中等量白痰，伴有疲乏感，气短，胃脘不适，无痰血，无潮热盗汗，无恶寒发热、咯血等症状。
- 治疗情况：曾服用左氧氟沙星1周，效果不佳。
既往史
- 高血压病史：10余年，血压控制可。
- 其他慢性病史：无冠心病、糖尿病等。
刻下症状
- 气短乏力
- 咳嗽时作
- 痰少色白
- 纳食不香
- 小便清长
- 大便无力
- 睡眠不佳
体格检查
- 神志：清
- 精神：不振
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 全身皮肤、黏膜：无黄染及出血点
- 右下肺：呼吸音消失
- 心率：98次/分
- 心界：不扩大
- 全腹：平软
- 肝脾：未触及肿大
- 双下肢：不肿
- 舌象：澹胖，边有齿痕
- 苔象：薄微黄
- 脉象：细
辅助检查
- 胸部CT：右肺术后改变，少量胸腔积液。
- 血常规：未见明显异常。
中医诊断
- 西医诊断：右肺腺癌术后pIA(T1bN0M0)
- 中医诊断：肺癌（肺脾气虚）