医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 入院时间：2010年10月1日
- 入院科室：兰州大学第一医院重症医学科
病历摘要
- 入院情况：患者因“车祸外伤后致胸痛伴意识丧失3小时”入院。
- 入院时体征：T35.5℃，HR140次/分，血压44/20mmHg，R42次/分。
- 影像学检查：左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸，蛛网膜下腔出血，胸12椎体压缩性骨折伴截瘫。
- 手术情况：夜间在全麻下行“左侧肋骨切开复位内固定术”，10月6日晚在全麻下行“胸12椎体压缩性骨折伴截瘫切开复位内固定术”。
- 术后诊断：肺部感染，脓毒性休克；胸12骨折并截瘫；多发性肋骨骨折；颈椎骨折（寰椎）；左侧臂丛神经瘫；左肩胛骨骨折；蛛网膜下腔出血；尿崩症（中枢性）。
- 治疗过程：术后给予抗感染、止血、预防应激性溃疡、抗休克、脑保护、营养及支持等治疗。10月9日出现感染性休克，10月13日血培养显示多重耐药产酸克雷伯菌，10月27日再次出现高热，病情危重，遂请中医协助诊治。
首次中医诊断与治疗
- 诊断：肺痈初期，痰热壅肺证。
- 临床思维：根据《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死”，本病可以从“肺痈”考虑。