医案3

患者信息

  • 姓名:鲍某某
  • 性别:男
  • 年龄:23岁
  • 职业:学生
  • 初诊日期:1980年4月

主诉

双下肢麻木无力伴肌肉萎缩7个月余。

病史

  • 发病时间:7个月前
  • 主要症状:胸痛、咳嗽、发热
  • 治疗经过:抗生素、输液等治疗,半个月后症状消失,但双下肢麻木、无力逐渐加重
  • 中医诊断:痿证(肉痿)
  • 西医诊断:嵴髓蛛网膜炎
  • 西医检查:脑嵴液奎肯检查发现不全梗阻,碘油造影确诊为嵴髓蛛网膜炎
  • 西医治疗:激素、抗生素、维生素等治疗20日,效果不明显

体征

  • 神志:清
  • 面色:无华
  • 舌象:质澹
  • 脉象:细弱
  • 双下肢:萎软无力,不任步履
  • 上肢:无恙
  • 颅神经:检查正常
  • 肌力:右下肢I级,左下肢Ⅱ级
  • 肌张力:增高
  • 浅感觉:减退
  • 生理反射:存在
  • 病理反射:未引出
  • 脑嵴液:压力0.98kPa(100mmH2O),无色透明,蛋白800mg/L(80mg/dl),糖、氯化物均正常,白细胞12个,以淋巴为主
  • 嵴髓碘油造影:胸腰段有不定形狭窄,油栓分散,腰1可见阻塞平面

辨证

  • 中医辨证:急性热病之后,热邪侵肺,肺热灼津,湿邪浸淫肌肤,导致湿热搏结,灼伤阴精,阴虚不能濡养血脉,精虚不能灌溉血脉,百骸溪谷皆失所养,宗筋弛缓,乃致四肢萎废不用

治疗方案

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