多发性硬化中医医案
病例概述
- 患者信息：马某，女，38岁。
- 主诉：双下肢无力，行走困难，伴小便失控8个月。
- 现病史：患者8个月前某日晨起突然感觉左下肢无力、发麻，腰背疼痛，1~2天后右腿亦疼痛，逐日加重，遂于1周后住北京某医院，诊断为多发性硬化，经半年多治疗，病情稳定。来诊时见：双下肢痿软无力，麻刺感，寒冷感，时时有不自主的双腿茎挛性抽动，双足下垂，走路足尖拖地，右侧下肢较左侧重，行走不能，腰以下有束带冷感且伴腰痛，小便频数，夜间尤甚，时有淋沥自遗、失禁，大便无力，每需用开塞露。
体征
- 面色：白
- 神情：疲倦
- 伸舌：稍右偏
- 唇舌：澹白
- 舌苔：薄白
- 脉象：寸关脉沉细，两尺脉弱
- 查体：
- 颅神经：正常
- 双上肢：正常
- 右下肢肌力：V级
- 左下肢肌力：V-级
- 双下肢肌张力：偏高
- 双踝关节背屈力：弱，右侧为甚
- 双膝反射：亢进
- 双病理征：阳性
- 双髌阵挛：阳性
- 第十胸椎以下痛觉：减退
中医诊断
- 诊断：痿躄（肾阳亏虚，髓枯筋痿，肾气不固）
西医诊断
- 诊断：多发性硬化症