束××医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：39岁
• 职业：农民
• 初诊日期：1988年12月29日

主诉与症状

• 主诉：两眼视力下降7日，伴手足指端有麻木感，3日来双眼近失明，行走困难，头昏痛、眼胀，口苦咽干。

检查

• 视力：右眼视力数指/眼前，左眼数指/30厘米
• 眼底检查：
  • 双眼外不充血
  • 瞳孔中等度散大，对光反射迟钝
  • 屈光间质无溷浊
  • 视乳头充血、边缘不清，隆起约3D, 周围见有条状出血
  • 视网膜水肿，中心凹反光弱

诊断与辨证

• 诊断：双眼急性视神经乳头炎
• 辨证：肝郁脾虚，脉络失和

治疗方案