医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 籍贯：茶陵县
- 初诊日期：2010年12月14日
主诉与现病史
- 主诉：头颈部疼痛，活动受限5天。
- 现病史：患者5天前在家不慎摔伤致头颈部着地，伤后即感头颈部疼痛，活动受限。否认恶心、呕吐，否认一过性遗忘史。由人送至长沙县一医院，经住院治疗后，效果不佳。遂来我院门诊就诊，门诊予头部CT检查未见异常，颈椎X线片示：C3椎轻度压缩性骨折。门诊以“颈5椎压缩性骨折”收住入院。
专科检查
- 嵴柱外观：无畸形
- 颈椎生理曲度：变直
- 颈椎：C4~C椎棘突及两旁压痛明显，颈椎前屈、后伸、旋转活动受限
- 双上肢：肌力5级，感觉正常，肌张力正常，肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，Hoffmann征阴性
- 双下肢：肌力、感觉正常
- 舌象：质红，苔薄白
- 脉象：弦
辅助检查
- 颈椎三维CT：C椎轻度压缩性骨折，以前柱为主，压缩约1/5，颈椎管无明显占位
- 颈段MRI：颈5椎轻度压缩性骨折，颈椎管内无明显占位，颈髓无异常信号改变
诊断
- 诊断：颈5椎压缩性骨折
辨证
- 初诊：气滞血瘀型
- 二诊：肝肾亏虚型
- 三诊：肝肾亏虚型
- 四诊：肝肾亏虚型