医案整理

基本信息

  • 患者姓名:何某某
  • 性别:男
  • 年龄:35岁
  • 就诊日期:1990年7月24日

主诉

左眼疼痛、畏光、流泪、视力下降1个多月。

病史

  • 发病时间:6月上旬
  • 主要症状:左眼红、疼痛、畏光、流泪、视物模煳
  • 诊断:角膜炎
  • 治疗情况:滴抗生素滴眼剂、抗病毒滴眼剂,静脉滴注抗生素,无显效,且疼痛加重,视力下降

体征

  • 视力:右眼0.8,左眼0.4
  • 检查:左眼前节溷合充血(++), 角膜颞下方溷浊凹陷,2%荧光素钠染色5~7点方位着色,周边部溃疡区上皮有小部分修复,并有新生血管形成
  • 舌象:舌质红,苔黄
  • 脉象:脉弦

诊断

  • 西医诊断:蚕蚀性角膜溃疡(左眼)
  • 中医诊断:证属:肝胆实热证

治疗方案

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