中医医案
患者信息
- 姓名: 某
- 性别: 男
- 年龄: 76岁
- 初诊日期: 2004年3月19日
主诉
反复发作咳嗽、喘憋20余年，加重2个月。
现病史
- 病史: 患者有“慢支”病史60年，1982年在某部队医院住院检查诊断为“慢喘支,肺气肿,肺心病初期”。
- 病情进展: 近20年来病情呈进行性加重，每年均因反复急性发作而多次住院治疗。
- 本次病情: 今年2月17日出现发热（T:38.7℃），咳嗽，喘息，咯痰，服用抗炎及感冒药物治疗不效，日渐加重。3月8日到某大医院就诊，肺功能检查示:限制性通气障碍，弥散功能下降。胸部CT显示:双肺弥漫网格状阴影，纵隔淋巴结肿大，双肺间质纤维化，间质性炎症。血气分析:PCO2:35mmHg,PO2:63mmHg。给予多种抗生素及强的松30mg/日治疗2周后好转。
体征
- 症状: 重度气短气喘，就诊时喘憋气促严重，需休息10余分钟方能言语，精神差，稍动即需家人扶持。咳嗽阵作，夜不能卧，有少量白痰，不易咯出，不欲饮食。
- 舌象: 舌质红苔白
- 脉象: 脉沉弦
- 其他: 查有杵状指
既往史
- 高血压病史: 50年，现服用长效心痛定每日1片，血压平稳。
诊断
- 西医诊断: 双肺间质纤维化
- 中医诊断: 证属肺气失宣，肾不纳气