医案5
患者信息
- 姓名：刁某某
- 性别：女
- 年龄：17岁
- 职业：学生
- 初诊日期：1978年8月4日
主诉
两上肢无力，痛觉丧失1年，肌肉萎缩半年。
病史
- 发病时间：1977年2月初
- 发病原因：双手端锅时被烫伤，但不知疼痛
- 症状发展：渐觉双上肢无力，自1978年2月发现双上肢消瘦
- 诊断：嵴髓空洞症
- 治疗经历：口服同位素131碘，效果不显，转针灸治疗
体征
- 精神状态：精神好，面色少华，两目有神
- 神经系统：双上肢肌无力，不能持重物，可见肌肉震颤，右手可见烫伤瘢痕
- 舌象：舌质澹
- 脉象：脉弦细
- 其他检查：颅神经正常，眼底视盘无水肿，双上肢痛温觉消失，触觉存在，肱二头肌、肱三头肌腱反射减弱，霍夫曼征(+)，双上肢可见肌肉萎缩及肌纤维震颤，胸4~7椎骨后凸，血压16/11kPa(120/83mmHg)，心肺正常，腰穿压力、生化检查均正常
诊断
- 中医：痿证
- 西医：嵴髓空洞症
辨证
成长少年饮食不节，后天失调，脾胃虚弱，脾运不健，不能为胃行其津液，致水谷精微不能充养四肢肌肉，则萎软无力。病久伤阴，暗耗气血。肝藏血主筋，肝阴不足，肝阳上亢，化风掉动则筋惕肉。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”舌澹、脉弦细为气阴两虚。