刘某 - 胆管癌医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 职业：退休工人
- 居住地：上海市多层住宅小区
- 初诊日期：2005年11月3日（农历十月初二，冬至前4天）
主诉与现病史
- 主诉：右中上腹隐痛3个月。
- 现病史：患者右中上腹隐痛3个月，先后于外院及我院诊治，B超和CT检查示：肝内胆管扩张，胆总管中下端占位性病变。2005年10月外院手术探查与病理证实为胆总管中下段癌，因肿块与周围组织粘连严重、腹腔转移，无法行根治性切除而关腹，转寻中医治疗。就诊时患者右中上腹胀痛连及后背，纳少，睡眠差，身目发黄，身痒，烦躁易怒，双下肢浮肿，小便黄，大便二日一行。
体检
- 神清，精神不振，形体消瘦，巩膜可见黄染，皮肤轻度黄染；
- 浅表淋巴结未及肿大；
- 心率86次/分，两肺未闻及干湿啰音；
- 全腹膨软，右中上腹压痛，无肌卫反跳痛，肝脾肋下未及；
- 肝区叩痛(+)，移动性浊音(+)；
- 双下肢水肿；
- 舌边有齿痕，舌红，少苔，脉弦细数。
辅助检查
- B超和CT检查：肝内胆管扩张，胆总管占位性病变。
- 2005年10月病理检查：中分化腺癌。
- 肝功能：总蛋白59.3g/L, 白蛋白24.1g/L, 谷丙转氨酶86U/L, 谷草转氨酶104U/L, γ-谷氨酰转肽酶863U/L, 总胆红素82μmol/L, 结合胆红素45μmol/L。
- 血常规：白细胞6.8×10°/L, 中性粒细胞67.4%，红细胞2.67×102/L, 血红蛋白82g/L, 血细胞比容23.8%。
中医诊断
- 症瘕（气阴两虚、气血瘀滞）
西医诊断
- 胆总管中下段癌
辨证论治
- 年逾古稀，正气已衰，痰浊瘀毒，自内而生，正不胜邪，乃生癌瘤之变。
- 痰浊瘀毒既存，气血津液运行不畅，脏腑经络运化失常，正虚邪实。
- 治宜扶正祛邪，以益气养阴为主，佐以理气化瘀、清热解毒。