谭某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:78岁
  • 初诊日期:2006年3月12日

主诉

反复胸闷、双下肢乏力1周加重1天,咳嗽4天。

病史

  • 一周前:活动时出现心前区压榨性疼痛,持续约1小时,自服救心丹不缓解,随后感到双下肢乏力,勉强可以站立,行走缓慢。
  • 新会市中医院就诊:静滴硝酸甘油后心前区压榨性疼痛基本消失,仅有轻度胸闷,持续时间不定,约为15~60分钟,出院后双下肢乏力仍不缓解。
  • 4天前:不慎受凉,出现恶寒,流清涕,干咳无痰,夜晚加剧,自行服用咳特灵、先锋霉素后症状无明显缓解。
  • 今天上午:突然出现双下肢无力,无法行走站立,跌坐在地,出现头晕头痛,头痛呈胀痛,伴有心慌胸闷,小便失禁,当时神志清醒,无神昏抽搐,无恶心呕吐、眼花耳鸣,无头重脚轻,无视物模煳,无天旋地转,无四肢抽搐,无言语不利及肢体偏瘫麻木等症状。
  • 下午2点:由其家人推轮椅来就诊。

初诊

1. 临床表现

  • 偶有头晕头痛
  • 无胸闷胸痛
  • 时有咳嗽
  • 双下肢稍乏力
  • 食纳一般
  • 眠可
  • 二便调

2. 舌脉象

  • 舌澹暗有齿痕
  • 舌底络脉迂曲
  • 苔白腻
  • 脉弦细

3. 诊断

  • 胸痹(气虚痰瘀证)

4. 分析

  • 舌澹有齿印,为脾气不足,脾虚不能运化,水湿内停;气虚不能行血,瘀血内停。

5. 治疗

治疗方案

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详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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