谭某医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:78岁
- 初诊日期:2006年3月12日
主诉
反复胸闷、双下肢乏力1周加重1天,咳嗽4天。
病史
- 一周前:活动时出现心前区压榨性疼痛,持续约1小时,自服救心丹不缓解,随后感到双下肢乏力,勉强可以站立,行走缓慢。
- 新会市中医院就诊:静滴硝酸甘油后心前区压榨性疼痛基本消失,仅有轻度胸闷,持续时间不定,约为15~60分钟,出院后双下肢乏力仍不缓解。
- 4天前:不慎受凉,出现恶寒,流清涕,干咳无痰,夜晚加剧,自行服用咳特灵、先锋霉素后症状无明显缓解。
- 今天上午:突然出现双下肢无力,无法行走站立,跌坐在地,出现头晕头痛,头痛呈胀痛,伴有心慌胸闷,小便失禁,当时神志清醒,无神昏抽搐,无恶心呕吐、眼花耳鸣,无头重脚轻,无视物模煳,无天旋地转,无四肢抽搐,无言语不利及肢体偏瘫麻木等症状。
- 下午2点:由其家人推轮椅来就诊。
初诊
1. 临床表现
- 偶有头晕头痛
- 无胸闷胸痛
- 时有咳嗽
- 双下肢稍乏力
- 食纳一般
- 眠可
- 二便调
2. 舌脉象
- 舌澹暗有齿痕
- 舌底络脉迂曲
- 苔白腻
- 脉弦细
3. 诊断
- 胸痹(气虚痰瘀证)
4. 分析
- 舌澹有齿印,为脾气不足,脾虚不能运化,水湿内停;气虚不能行血,瘀血内停。