谭某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 初诊日期：2006年3月12日
主诉
反复胸闷、双下肢乏力1周加重1天，咳嗽4天。
病史
- 一周前：活动时出现心前区压榨性疼痛，持续约1小时，自服救心丹不缓解，随后感到双下肢乏力，勉强可以站立，行走缓慢。
- 新会市中医院就诊：静滴硝酸甘油后心前区压榨性疼痛基本消失，仅有轻度胸闷，持续时间不定，约为15~60分钟，出院后双下肢乏力仍不缓解。
- 4天前：不慎受凉，出现恶寒，流清涕，干咳无痰，夜晚加剧，自行服用咳特灵、先锋霉素后症状无明显缓解。
- 今天上午：突然出现双下肢无力，无法行走站立，跌坐在地，出现头晕头痛，头痛呈胀痛，伴有心慌胸闷，小便失禁，当时神志清醒，无神昏抽搐，无恶心呕吐、眼花耳鸣，无头重脚轻，无视物模煳，无天旋地转，无四肢抽搐，无言语不利及肢体偏瘫麻木等症状。
- 下午2点：由其家人推轮椅来就诊。
初诊
1. 临床表现
- 偶有头晕头痛
- 无胸闷胸痛
- 时有咳嗽
- 双下肢稍乏力
- 食纳一般
- 眠可
- 二便调
2. 舌脉象
- 舌澹暗有齿痕
- 舌底络脉迂曲
- 苔白腻
- 脉弦细
3. 诊断
- 胸痹（气虚痰瘀证)
4. 分析
- 舌澹有齿印，为脾气不足，脾虚不能运化，水湿内停；气虚不能行血，瘀血内停。