祝谌予医案 - 董某

基本信息

• 患者姓名：董某
• 性别：男性
• 年龄：40岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1992年11月2日

主诉与病史

• 主诉：水肿、头痛伴视物不清2个月。
• 既往史：患者于1992年9月初自觉颜面水肿，并出现阵发性头痛、头晕伴视物不清。当地医院检查血压(200182)/(135100)mmHg, 尿蛋白(++)~(+++)，红细胞满视野。血清肌酐、血尿素氮均增高。肾图示双肾功能重度受损。眼底检查：动脉硬化、渗血。诊断为急性肾小球肾炎，经治疗1个月，水肿好转，血压下降，但肾功能未恢复。

体征与检查

• 体征：双眼睑轻度水肿，头痛头晕，视物模煳，腰膝酸软，二便如常。
• 舌象：舌澹胖、边有齿痕、苔薄白。
• 脉象：脉弦滑数。
• 实验室检查：血压150/100mmHg, 尿蛋白(++)，红细胞(-)，血清肌酐618.8μmol/L, 血尿素氮30.26mmol/L。

辨证与治则

• 辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢。

治疗方案