医案整理
基本信息
- 患者姓名：卢某
- 性别：女
- 年龄：12岁
- 就诊日期：2005年1月17日
主诉
过敏性紫癜9年，腹痛、镜下血尿1月余。
病史
- 初次发病时间：1997年5月20日
- 初次症状：腹痛（脐周部位），胃纳、二便正常
- 诊断：过敏性紫癜
- 治疗情况：西药治疗未效，后用激素疗法（强的松）治疗1月，尿常规转阴，皮下出血点消失，停药5年，病情稳定。2004年12月15日再次出现腹痛，尿常规红细胞(++)，未见皮下出血，西医用强的松5mg治疗，病情未得到控制。
本次就诊情况
- 现病史：面色苍白，精神尚好，脐周疼痛，盗汗，胃纳、大便正常，尿黄，尿量正常。
- 舌象：舌质红，苔薄黄
- 脉象：脉略弦而细
诊断
- 中医诊断：尿血-阴虚火旺（过敏性紫癜）
- 病因分析：平日饮食不节，恣食煎炸、虾蟹等燥热食物，内热炽盛，日久伤及肾阴，水不涵木，肝阳偏亢，肝木失于调达，横逆犯脾而为腹痛；相火迫血妄行而为尿血。