医案整理

基本信息

  • 患者姓名:卢某
  • 性别:女
  • 年龄:12岁
  • 就诊日期:2005年1月17日

主诉

过敏性紫癜9年,腹痛、镜下血尿1月余。

病史

  • 初次发病时间:1997年5月20日
  • 初次症状:腹痛(脐周部位),胃纳、二便正常
  • 诊断:过敏性紫癜
  • 治疗情况:西药治疗未效,后用激素疗法(强的松)治疗1月,尿常规转阴,皮下出血点消失,停药5年,病情稳定。2004年12月15日再次出现腹痛,尿常规红细胞(++),未见皮下出血,西医用强的松5mg治疗,病情未得到控制。

本次就诊情况

  • 现病史:面色苍白,精神尚好,脐周疼痛,盗汗,胃纳、大便正常,尿黄,尿量正常。
  • 舌象:舌质红,苔薄黄
  • 脉象:脉略弦而细

诊断

  • 中医诊断:尿血-阴虚火旺(过敏性紫癜)
  • 病因分析:平日饮食不节,恣食煎炸、虾蟹等燥热食物,内热炽盛,日久伤及肾阴,水不涵木,肝阳偏亢,肝木失于调达,横逆犯脾而为腹痛;相火迫血妄行而为尿血。

治疗方案

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