医案整理
基本信息
- 患者姓名：丁某
- 性别：女
- 年龄：18岁
- 初诊日期：1992年8月20日
主诉
双眼视力下降半年。
病史
- 无明显诱因双眼视力下降。
- 曾在院外做头部CT检查，无异常发现。
- 诊断“视神经萎缩（双眼）”。
- 服用“地巴唑”、“肌苷片”、“三磷酸腺苷”、“维生素”及地塞米松球后注射等治疗，未能控制病情，视力从0.6下降至0.3。
现病史
- 精神抑郁
- 月经不调
- 胸胁胀痛
- 食少太息
- 口苦
检查
- 视力：右眼0.3，左眼0.3。加镜无助。
- 眼部检查：
- 双眼外眼正常
- 屈光间质清晰
- 视盘大小正常，颜色苍白，边界清楚，筛板可见
- 动静脉比例等于2：3
- 黄斑部暗，中心凹反射弱
- 双眼视野向心性缩小，有中心暗点
- 头部CT：正常
- 舌象：舌质红，苔薄白
- 脉象：脉弦细
诊断
- 西医诊断：青盲（双眼）
- 中医辨证：肝郁气滞证