医案整理
基本信息
- 患者姓名：罗某
- 性别：男
- 年龄：2.5岁
- 住址：河南郑州市上街区米塞村
- 初诊日期：1988年11月14日
- 病例号：190630
主诉
家长代诉：高热后失明3个月。
病史
3个月前不慎外感，高热达39℃，在当地医院诊断为“肺炎”，并予对症治疗，痊愈后遗留双眼视物不见。
体征
- 视力：双眼视力为光感
- 瞳孔：散大约6mm, 对光反应消失
- 眼底：视乳头界清，色苍白，视网膜血管动静脉比例为2:3。视网膜未见出血、渗出，黄斑中心光反射未见
- 全身症状：精神欠佳，肢体萎软
舌象
- 舌象：舌红、少苔
- 指纹：指纹色澹、透风关
诊断
- 诊断：青盲（双眼原发性视神经萎缩）
- 辨证：肝肾阴虚