患者信息
- 姓名：吕×
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 初诊日期：1978年12月13日
病史
- 起病时间：1971年3月
- 主要症状：因感冒未愈后出现腹泻，饮食不慎时腹泻反复发作
- 加重时间：1971年11月
- 就诊医院：某医学院附属医院
- 检查结果：
- 大便检查：红细胞(++)，白细胞(++)，脓细胞(+)，粘液培养未见致病菌
- 钡灌肠检查：结肠壁痉挛，结肠袋密集对称，边缘整洁
- 直肠镜检：肠粘膜充血、水肿，未发现溃疡及恶变
- 病理检查报告：肠粘膜呈慢性炎症改变，粘膜有纤维化及炎症细胞浸润
- 诊断：慢性非特性性溃疡性结肠炎I期
证候
- 主要症状：胃脘痞满，打呃，肠鸣泄泻，每日2~3次，便色黄而稀粘液泡沫，时有便血，无后重感，左少腹压痛
- 伴随症状：头痛、眼花、饮食减少，倦怠乏力
- 舌象：舌质红，苔黄腻
- 脉象：脉弦
- 诊断：慢性腹泻（虚实互见证）